防大于治,胃癌防治策略重在預防

發布日期:2021-07-07

一、我國胃癌防治任務艱巨

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一,其發病率存在地域差異[2]。我國屬于胃癌高發地區。全國腫瘤登記中心的資料顯示,2015年我國胃癌發病率僅次于肺癌,居所有惡性腫瘤的第二位,新發病例共計67.9萬例左右,死亡病例數達49.8萬例[2]。

 

不同于日本、韓國等國家,我國的胃癌具有發病率和病死率高、早期胃癌比例低(僅10%左右)、進展期病例為主要診治對象等特點[4]。特別是近年來新發胃癌患者呈現年輕化趨勢,從1970年代到2010年代的30年間,30歲以下年輕患者的比例從1.7%躥升到3.3%[4]。

 

因此,我國胃癌負擔重,防治任務艱巨。如何做好胃癌預防也就成為破解胃癌疾病負擔的最佳策略。

二、病因預防是胃癌預防中重要舉措

20世紀80年代,預防醫學專家提出了包括癌癥在內的慢性疾病的三級預防概念:一級預防即病因預防;二級預防即早期發現、早期診斷、早期治療;三級預防即臨床預防或康復預防。其中一級預防即病因預防為癌癥預防和控制中的重中之重。

 

幽門螺桿菌(Hp)感染是胃癌最主要的病因,約75%的胃癌由Hp感染引起[5],約90%非賁門部胃癌的發生與Hp感染密切相關[6]。早在1994年,WHO下屬的國際癌癥研究機構(IARC)已將Hp列為人類胃癌Ⅰ類致癌原[7]。前瞻性流行病學調查顯示,Hp感染者發生胃癌風險增加了2.3~6.2倍[8]。


目前,尚無可以預防Hp感染的有效疫苗,只有通過藥物治療來根除Hp。Hp根除治療是胃癌的一級預防策略。

近年來已有研究證明了根除Hp在降低胃癌發生率方面的實際獲益。在我國胃癌高發地區山東臨朐開展的一項長達14.7年的隨訪研究顯示,根除Hp降低了胃癌發生率[9]。而中國臺灣馬祖地區從2004年起對年齡>30歲的人群開展大規模根除Hp感染,在隨訪4年后的數據同樣也發現,胃黏膜萎縮率和胃癌的發生率均顯著下降[10]。2020年發表在《新英格蘭雜志》的一項來自韓國的研究則證明,胃癌患者的一級親屬根除Hp后,胃癌發病風險降低73%,胃癌年發生率僅為0.8%[11]。


三、如何做好胃癌的病因預防?

1.確定根除Hp的時機和人群

正常胃黏膜-非萎縮性胃炎-萎縮性胃炎-腸化生-異型增生-胃癌”是已經得到公認的腸型胃癌的發生模式。Hp感染是胃黏膜病變由淺表性胃炎至重度萎縮性胃炎的因素之一[12]。研究結果表明,在嚴重萎縮性胃炎和腸化生發展之前,即Hp感染的早期階段進行預防效果最佳[13]。絕大多數Hp感染發生在兒童期[14],大約在6~15歲之間[15,16]。世界衛生組織在2004年發布了IARC的《胃癌預防的策略之一:根除幽門螺桿菌》,其中提出對兒童和年輕人Hp感染的根除性治療可能是胃癌預防的最好選擇[13]。此外,日本有研究顯示,出于胃癌的預防目的,Hp感染根除的最佳年齡為12~20歲,但是我國對于Hp感染后發生胃黏膜萎縮和腸化生的年齡尚不清楚[17]。

目前,慢性胃炎伴消化不良、胃黏膜萎縮或糜爛是推薦的Hp根除指征,全球京都共識也提出Hp感染者均應給予根除治療,除非有抗衡方面的考慮[18]。臨床實際工作中,對于有胃癌家族史或有胃部不適癥狀者,醫務工作者應動員其進行Hp檢測。檢出Hp陽性者,應動員其進行規范的Hp根除治療[19]。

此外,Chen等[20]的薈萃分析結果提示,在罹患胃癌的患者進行Hp根除治療可以減少異時性胃癌的發生。

我國幅員遼闊、人口眾多、經濟發展不平衡、Hp感染和胃癌發病率地區差異大,實行全民篩查和治療并不適合目前現狀?!暗谖宕稳珖拈T螺桿菌感染處理共識報告”[21]已推薦“對胃癌高發地區和高危人群進行Hp篩查和治療”,這應該是更具效價比的無癥狀者的篩查策略。

2.選擇合適的篩查及檢測Hp的方法

確確定Hp感染者是實行基于Hp根除胃癌預防策略的第一步。Hp感染的檢測方法有多種,可以分為兩大類,一類是侵入性檢測,如快速尿素酶法、銀染法等。這類方法需胃鏡檢查,屬侵入性檢查,操作繁瑣,患者接受度低,不適合大樣本篩查使用。另一類是無創性檢測,如尿素13C/14C呼氣試驗、血清Hp現癥感染蛋白抗體檢測和血清Hp尿素酶抗體檢測,檢測方法各有利弊,需要進一步研究確定適合大規模人群篩查的檢測方法。

 

目前,臨床最常用的非侵入性方法是尿素呼氣試驗,這種方法具有準確性相對較高、操作方便和不受胃內灶性分布的影響等優點[21]。但是在胃部分切除術后患者、重度彌漫性萎縮性胃炎、膽汁反流胃炎、胃出血、近期服用過影響呼氣檢測的藥物等,呼氣試驗檢查的準確性會受到影響。

3.采取規范化Hp根除治療

成功根除Hp是預防胃癌的關鍵一環。雖然隨著Hp耐藥率的上升,其根除難度在不斷增加,但到目前為止,Hp仍可用藥物進行有效根除[22]。目前主要推薦四聯療法,可以分成鉍劑四聯療法(鉍劑+質子泵抑制劑+2種抗生素)和非鉍劑四聯療法(質子泵抑制劑+3種抗生素),我國主要推薦鉍劑四聯療法。按照我國共識推薦的7種方案,療程14d的Hp根除率仍可達90%[22]。


四、日本胃癌預防經驗值得借鑒,一、二級預防相結合提高預防效果

作為胃癌高發國家,日本從30多年前就開始了胃癌的篩查[23],并不斷改進篩查方法,但是在早癌發現率提高的同時,無法顯著降低胃癌的發生率[24]。之后,日本提出了以一級預防(Hp陽性患者行根除治療)結合二級預防(胃癌高危人群的篩查和隨訪)的新的胃癌預防策略。這一新的策略達到了降低胃癌發生率的良好效果,值得借鑒。

本胃癌預防策略的具體實施步驟如下[25]

1.因青少年在根除Hp后幾乎可以完全預防胃癌的發生,故對所有初中和高中的青少年進行Hp檢測,若檢出陽性,立即進行根除治療;

2.胃部不適患者均先進行內鏡檢查及Hp檢查;

3.Hp陽性患者行Hp根除治療;

4.胃黏膜萎縮患者每1~2年進行定期內鏡隨訪;

5.無胃黏膜萎縮的患者僅需個人選擇性常規隨訪;

6.Hp陰性的患者,僅需個人選擇性常規隨訪;

7.胃癌患者,給予積極治療。

五、結語

胃癌發生是Hp感染、環境因素和遺傳因素共同作用的結果。但是Hp感染是最重要、可控的危險因素。以根除Hp的一級預防和胃癌高危人群篩查與隨訪的二級預防相結合的胃癌預防策略已經在日本得到實施和驗證。探討適合中國的胃癌預防策略對于降低胃癌發生、減輕胃癌所帶來的疾病負擔至關重要。

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